<body bgcolor="#fafafa">
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<table border="0" " cellspacing="5">
Commander</br>
<input name="L'édition reliée de la 1ère année" type="checkbox" value="100.000 Rials">L'édition reliée de la 1ère année (1-12): <b>150.000</b> Rials<br/>
<input name="L'édition reliée de la 2ème année" type="checkbox" value="120.000 Rials">L'édition reliée de la 2ème année (13-24): <b>150.000</b> Rials<br/>
<input name="L'édition reliée de la 3ème année" type="checkbox" value="150.000 Rials">L'édition reliée de la 3ème année (25-36): <b>150.000</b> Rials<br/>
<input name="L'édition reliée de la 4ème année" type="checkbox" value="150.000 Rials">L'édition reliée de la 4ème année (37-48): <b>150.000</b> Rials<br/>
<input name="L'édition reliée de la 5ème année" type="checkbox" value="150.000 Rials">L'édition reliée de la 5ème année (49-60): <b>150.000</b> Rials<br/>
<input name="L'édition reliée de la 6ème année" type="checkbox" value="150.000 Rials">L'édition reliée de la 6ème année (61-72): <b>150.000</b> Rials<br/>
<tr><td>Nom:</td><td><input type="text" size="30" name="Nom"></td></tr>
<tr><td>Prénom:</td><td><input type="text" size="30" name="Prénom"></td></tr>
<tr><td>Adresse:</td><td><input type="text" size="30" name="Adresse"></td></tr>
<tr><td>Code Postal:</td><td><input type="text" size="30" name="Code Postal"></td></tr>
<tr><td>Ville:</td><td><input type="text" size="30" name="Ville"></td></tr>
<tr><td>Pays:</td><td><input type="text" size="30" name="Pays"></td></tr>
<tr><td>Tél:</td><td><input type="text" size="30" name="Tél"></td></tr>
<tr><td>Email:</td><td><input type="text" size="30" name="email"></td></tr>
<tr><td valign="top">Commentaire:</td><td><textarea name="Commentaire" rows="6" cols="30"></textarea></td></tr>
<tr><td>&nbsp;</td><td><input type="submit" value="Envoyer"> <input type=reset value=Annuler></td></tr>
</table>
</form>
<blockquote>
<p><font color="#004080">Envoyez une copie scannée de la preuve de virement à l'adresse e-mail de la Revue:</font><font color="#ff0000"> mail@teheran.ir</font></p></blockquote>